lunes, 3 de diciembre de 2018

TRATAMIENTO del MELASMA

A la hora de elegir el tratamiento de un Melasma, hemos de diagnosticar en nuestro paciente el tipo de lesión que presenta, nos explica la Dra. Carlota Hernández Sanz, pudiendo diferenciar gracias a la Luz de Wood, tres tipos de Melasmas: epidérmico o superficial, dérmico o profundo y mixto, siendo esta última la variedad más frecuente.

Esto es importante porque va a condicionar el tipo de tratamiento y el resultado del mismo y deberá ser tenido en cuenta a la hora de establecer el pronóstico.

Dado que la variedad más frecuente incluye lesiones profundas de difícil tratamiento y con elevada probabilidad de recidiva, estamos ante una patología que debería ser considerada como crónica y que va a necesitar series de tratamientos en consulta a lo largo de los años, así como tratamiento de mantenimiento domiciliario que permita mantener los resultados obtenidos.



En Arts Médica, basamos nuestra estrategia terapéutica en tres pilares:

  1. Procedimientos en clínica: siendo el tratamiento estrella del melasma el peeling medio.

  1. Tratamiento cosmético domiciliario: que deberá incluir una adecuada limpieza y exfoliación que permita la renovación de los queratinocitos cargados de melanina y acumulados en nuestra piel, formando las manchas que vemos en superficie. Un tratamiento con activos despigmentantes que bloqueen la síntesis de melanina y prevengan la reaparición de nuevas lesiones. Una buena hidratación que mejore la tolerancia de la piel frente a los tratamientos queratolíticos, exfoliantes y despigmentantes. Una imprescindible seborregulación que evite el efecto lupa y el consiguiente aumento de la fotoexposición asociada al exceso de sebo y con ello el riesgo de repigmentación de las pieles grasas.Y una concienzuda fotoprotección que minimice en la medida de lo posible el principal factor desencadenante de esta patología, que es la exposición a las radiaciones UVA y UVB.

  1. Medidas preventivas: que deberán incluir una dieta fotoprotectora, la supresión de los tratamientos hormonales y unas normas de fotoexposición regulada.

Pero para abordar el protocolo de tratamiento, primero conviene recordar el proceso de pigmentación.

En la etiología del melasma intervienen: factores genéticos, observando una mayor incidencia y prevalencia de casos en razas con fototipos altos; factores hormonales, siendo la mujer la principal afectada por esta patología y especialmente aquellas sometidas a tratamientos hormonales y/o en situaciones que implican alteraciones hormonales (embarazo, lactancia); pero sin duda el factor desencadenante principal es la exposición a radiaciones solares UVA y UVB, que mediante la producción de radicales libres y procesos de peroxidación lipídica, estimula la síntesis de moléculas señalizadoras (ET-1 y α-MSH). La Hormona estimulante del melanocito (α-MSH), sintetizada en la hipófisis, viajará a través del torrente sanguíneo llegando a la piel donde se unirá a receptores específicos en la membrana del melanocito (MC1R), activando mediante una reacción de segundo mensajero, la transcripción en el núcleo de la tirosinasa. Y lo hará de la mano del Factor de Transcripción asociado a Microftalmia (MIFT), que estimulará la síntesis de proteínas enzimáticas melanogénicas: la enzima Tirosinasa, la Proteina 1 relacionada con la tirosinasa (TPR-1) y la Proteína 2 relacionada con la tirosinasa (TPR-2).
La tirosinasa sintetizada pasará al aparato de Golgi, donde en presencia de cobre (Cu) y hierro (Fe), se activará. Y migrará en forma de vesículas para unirse a los pre-melanosomas que se van liberando del retículo endoplasmático. Una vez allí, la tirosinasa glicosilada permitirá la transformación de la tirosina en melanina, dando lugar a la formación del melanosoma, que cargado de melanina migrarán por las dendritas del melanocito hasta ser liberado y transferido a los queratinocitos que lo incorporarán a su citoplasma.

La mancha se originará y crecerá por la acumulación de queratinocitos cargados de melanina, en las capas superficiales de nuestra piel.

Teniendo esto en consideración, en el tratamiento del melasma deberemos de contar con dos tipos de principios activos:
  • DESPIGMENTANTES, que bloqueen o inhiban algún paso del proceso de síntesis de melanina. Estos serán fundamentales para impedir la recidiva. Entre ellos cabe destacar:
    • Ac. Fítico: antioxidante que secuestra radicales libres e inhibe la acción de la tirosinasa.
    • Ac. Azeláico: que actúa del mismo modo.
    • Ac. Kójico: secuestra el Cu, Fe impidiendo la activación de la tirosinasa.
    • N-Acetilglucosamina: inhibe la glicosilación de la tirosinasa.
    • Hidroquinona: inhibe la activación de la tirosinasa.
    • Niacinamida: inhibe la transferencia.
    • Ac. Tranexámico: inhibe la tirosinasa, disminuye el VEGF (factor de crecimiento vascular) y disminuye liberación araquidónico.
    • Palmitato de Dimetil Metoxicromano(Cromabright): inhibe la tirosinasa. 
    • Arbutina: inhibe la acción de la tirosinasa
    • Licorice (Extracto de Regaliz): antioxidante que secuestra radicales libres e inhibe la acción de la tirosinasa
    • Vitamina C: inhibiendo la actividad de la tirosinasa al actuar sobre la coenzima transportadora de cobre
    • CG-ASP (Pentapéptido 13): se une al receptor de membrana MC1R, bloqueando la unión de la α-MSH e inhibiendo la síntesis de melanina
    • CG-TGP2 (Oligopéptido 34): se une al receptor TGF y bloquea la síntesis de MIFT (factor de transcripción asociado a Microftalmia) impidiendo la síntesis de tirosinasa
    • CG-Glamerin (Oligopéptido 50): con el mismo efecto.

  • EXFOLIANTES O QUERATOLÍTICOS, que provoquen una descamación del acúmulo de queratinocitos cargados de melanina y con ello permitan el aclaramiento de la mancha. Como por ejemplo:
    • Ac. Retinoico (Tretinoína): exfolia la capa córnea e inhibe la producción de melanina.
    • Retinol (Vit. A): actuando del mismo modo.
    • Fenol: queratolítico por ruptura de puentes disulfuro de los queratinocitos, inactivación enzimática, desnaturalización proteica y alteración de la permeabilidad de membrana.
    • TAC: exfolia por coagulación proteica de la piel.
    • Ac. Salicílico: acelera la renovación de queratinocitos.
    • AHA(Glicólico, Láctico, Málico, Citrico): exfoliación química superficial.

La elección de los diferentes activos es esencial para la obtención de buenos resultados y estará motivada por el tipo de lesión (epidérmica, dérmica o mixta) que presente nuestro paciente, por su color de piel y por su tolerancia.
Es por ello que, personalizar las fórmulas en el caso del tratamiento del melasma, nos puede ayudar a optimizar los resultados.
En Arts Médica somos especialistas en el tratamiento del Melasma y en formulación magistral, lo que nos permite diseñar tratamientos a medida para nuestros pacientes.

Es esencial comenzar con un tratamiento de preparación que incluya activos exfoliantes, de aplicación preferentemente nocturna, al menos 15 días antes de la sesión de peeling, recordando que 3 días antes del procedimiento en clínica, deberán suspenderlo. Esto iniciará el aclaramiento de la mancha por ir eliminando queratinocitos y mejorará la absorción de los activos elegidos en el peeling.

Para el peeling en clínica podemos utilizar fórmulas que incluirán activos exfoliantes y despigmentantes. Y esta fórmula se aplicará en forma de mascarilla, durante un periodo de 6-8 horas según tolerancia y se eliminará lavando el área tratada con agua. Será de gran utilidad en melasmas mixtos y pacientes caucásicos. 

En el protocolo de tratamiento se contempla la posibilidad de repetir la aplicación de dicha mascarilla, al menos 3 veces al año, con un intervalo no inferior a 21 días entre las diferentes sesiones, que garantice la completa renovación tisular del área.

El tratamiento continuará en el domicilio mediante la aplicación de una crema despigmentante que también podremos formular personalizándola para cada paciente.
En ella mantendremos activos exfoliantes que terminen de eliminar la mancha, incluiremos activos despigmentantes que bloquen la síntesis de melanina para prevenir la recidiva y añadiremos alguna sustancia que mejore la tolerancia y minimice los efectos secundarios del peeling.

La aplicación de esta crema despigmentante comenzará a partir de la 4ª noche post-peeling y se mantendrá durante al menos 21 días, según la tolerancia, pudiéndose utilizar noches alternas si los efectos secundarios asociados (eritema y descamación) así lo aconsejan.

Entre los efectos secundarios del peeling, a los que nuestros pacientes se tendrán que enfrentar, se incluirán:
  • la descamación, atribuible a los activos exfoliantes
  • el eritema, originado principalmente por la hidroquinona
  • la sequedad y tirantez, por la deshidratación secundaria a la quemadura química.

Este procedimiento está contraindicado en pacientes con:
       Lesiones malignas o pre-malignas de piel
       Infección en el área de tratamiento
       Colagenopatías
       Gestación y lactancia

Y no será recomendable en pacientes que presenten:
       Fármacos fotosensibilizantes
       Acné, rosacea, cuperosis
       Fototipos V, VI

Aunque en estos últimos cabe la posibilidad de tratamiento con peeling despigmentante si se toman las medidas oportunas (elección de los activos más adecuados) y se establece un acuerdo con nuestro paciente, respecto al resultado esperable y el pronóstico.

No podemos terminar sin revisar las medidas preventivas que el paciente deberá implementar para evitar la recidiva. En la prevención es importante incluir:
       Tratamiento despigmentante domiciliario, de mantenimiento, no fotosensibilizante (Fítico, Azelaico, Kójico, N-Acetilglucosamina, Niacidamida, Cromabright, AHA,…)
       Tratamiento fotoprotector tópico y oral (Polypodium leucotomos, Pygnogenol, Ac. Tranexámico)
       Medidas higiénico-dietéticas: dieta fotoprotectora, suplemento oral Vitamina C (0,5mg/día), normas de fotoexposición y revisión de fármacos fotosensibilizantes
       Seborregulación dietética y tópica


Y si te apetece saber más sobre nosotros y nuestros tratamientos, te invitamos a visitar nuestra página web.

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